首次病程记录
记录时间：2024年10月11日 15:10
主 诉：语乱，自语，乱走，不知羞丑病史20余年
病例特点： 1.中年女性患者，既往体健，否认冠心病史及高血压病史。否认药物及食物过敏史
2.现病史:该人精神病史20余年，因生气后睡觉而起病，主要表现多疑，怀疑周围人说自己坏话，自言自语，东拉西扯，无中心内容，拿刀欲砍丈夫，到处乱走，丈夫与其离婚，后跟随姐姐生活，平时能干些简单的家务，但是不能外出打工，个人生活能简单料理。病后曾先后去齐齐哈尔精神卫生中心及齐齐哈尔康元精神病院住院治疗，均诊断为精神分裂症，口服氯氮平每日最高150mg，患者出现过度镇静，眼神发呆，后家属减药为每日75mg口服上诉症状好转，但是近2个月患者常自言自语，有时能听懂其说的内容，有时听不懂，经常无故外跑，不知羞丑，在大街上随便小便，家人告诉后也不听。孤僻，与他人接触较差，个人生活尚知道料理，知道自己做简单的饭，洗衣，衣服有时也洗不干净，但是日常劳动不能从事，夜眠约7-8小时，家人因患者总是外跑，无法看护，故今为求系统治疗，而来我院，门诊以“精神分裂症”收入院。病来无消极厌世，自伤行为，饮食及夜眠欠佳，有便秘史多年。
3.查体：体温36.4℃ 脉搏：76次/分 呼吸：19次/分 血压：110/70mmHg。发育:正常;营养:良好;面容:无病容;表情:自然;意识:清楚;体位:自主;步态:正常;神经系统检查未见异常。
4.精神检查;意识清，定向力完整，接触被动，问话回答欠切题，思维散漫，存在关系妄想，情感平淡，欠协调，动作行为减少，意志活动减退，无自知力。辅助检查:未报
5.辅助检查:未报
6.肇事肇祸风险评估:>3级;自杀风险评估:低自杀风险。
初步诊断：精神分裂症
诊断依据： 1.按ICD-10诊断标准:
2.症状学标准:思维散漫，存在关系妄想，被害妄想，情感平淡，欠协调，动作行为减少，意志活动减退，无自知力。
3.严重标准:社会功能及日常生活功能明显受损。
鉴别诊断：轻度精神发育迟滞
诊疗计划：1.精神科护理常规2.精神病护理3.行为矫正治疗4.工娱治疗5.氯氮平常规治疗6.心理治疗 半小时 biw
7.完善相关辅助检査:血细胞分析，常规心电图等。
记录时间：2024年10月12日 13:51 韩久明主治医师首次查房记录
主 诉：语乱，自语，乱走，不知羞丑病史20余年
当前情况：该人精神病史20余年，因生气后睡觉而起病，主要表现多疑，怀疑周围人说自己坏话，自言自语，东拉西扯，无中心内容，拿刀欲砍丈夫，到处乱走，丈夫与其离婚，后跟随姐姐生活，平时能干些简单的家务，但是不能外出打工，个人生活能简单料理。病后曾先后去齐齐哈尔精神卫生中心及齐齐哈尔康元精神病院住院治疗，均诊断为精神分裂症，口服氯氮平症状好转，但是近2个月患者常自言自语，无故外跑，不知羞丑，在大街上随便小便，无法看护，故今为求系统治疗，而来我院，门诊以“精神分裂症”收入院，今日查房，患者昨日夜眠好，晨起精神表现安静接触被动，问话回答欠切题，思维散漫，情感平淡，关系妄想存在，诉楼下的女的嫉妒自己比她年轻，就天天跟踪自己，讲究自己，意志活动减退，无自知力。
补充病史：无
已实施的治疗措施及疗效分析：
目前给与抗精神病药氯氮平及心理支持治疗，患者夜眠可，仍存在精神并症状，下一步继续观察病情变化及时调整药物剂量。检查检验结果：目前给与抗精神病药氯氮平及心理支持治疗。
诊 断：精神分裂症
诊断依据：1.根据ICD-10为诊断标准2.症状学标准:思维散漫，存在关系妄想，被害妄想，情感平淡，欠协调，动作行为减少，意志活动减退，无自知力。 3.严重标准:社会功能及日常生活功能明显受损。
鉴别诊断的分析：分离（转换）性障碍：患者为生气后出现精神不正常，有冲动乱走等行为，但患者持续性病程多年，中间无明显的缓解期，社会功能明显受损，故可鉴别。
诊疗计划：继续抗精神病药氯氮平及心理治疗。
病历特点：缓慢起病，持续性病程10年，对药物治疗效果一般，有轻度认知功能障碍，对抗精神病病药效果一般。
主治医师签名：韩久明
医师签名：
吴斌
记录时间：2024年10月13日 10:54 董爱秋副主任医师首次查房记录
主 诉：语乱，自语，乱走，不知羞丑病史20余年，不知羞丑病史20余年
当前情况：该人精神病史20余年，因生气后睡觉而起病，自言自语，东拉西扯，无中心内容，拿刀欲砍丈夫，到处乱走，曾先后去齐齐哈尔精神卫生中心及齐齐哈尔康元精神病院住院治疗，均诊断为精神分裂症，口服氯氮平症状好转，但是近2个月患者常自言自语，无故外跑，不知羞丑，在大街上随便小便，无法看护，而来我院，门诊以“精神分裂症”收入院，今日查房，患者昨日夜眠好，晨起精神表现安静，接触被动，问话回答欠切题，思维散漫，语量较多，情感平淡，关系妄想存在，就天天跟踪自己，讲究自己，意志活动减退，无自知力。
补充病史：请输入
检查检验结果：血常规及肝肾功，血糖离子均正常，血脂：TC：6.3mmol/L,尿液化验正常。
补充/修正诊断：精神分裂症
诊断依据：1.按ICD-10诊断标准: 2.症状学标准: 3.严重标准:社会功能及日常生活功能明显受损。 4.排除标准:既往否认脑器质性疾病病史，否认精神活性物质中毒或滥用等证据
病情分析：该人精神病史20余年，持续性病程，表现为自言自语，东拉西扯，无中心内容，拿刀欲砍丈夫，到处乱走，曾先后去齐齐哈尔精神卫生中心及齐齐哈尔康元精神病院住院治疗，均诊断为精神分裂症，口服氯氮平症状好转，而来我院，门诊以“精神分裂症”收入院，今日查房，存在思维散漫，语量较多，无中心，情感平淡，关系妄想存在，有时自笑，意志活动减退，无自知力。
诊疗意见：同意目前氯氮平药物治疗，同时给予量表及心理支持治疗。
诊疗计划：1氯氮平药物治疗。2、心理治疗。
病历特点：精神病史20年，持续性病程，无明显缓解期，主要以胡语，乱走行为异常。服用氯氮平治疗，目前仍存在精神病性症状，对药物治疗效果一般，病情时有反复，社会功能退缩，家庭支持尚可，鉴于患者病史多年，治疗效果不佳，故此患者预后一般。
副主任医师签名：董爱秋
医师签名：吴斌
记录时间：2024年10月15日 09:40 董爱秋副主任医师日常查房记录
查房情况：该人以自言自语，东拉西扯，无中心内容，拿刀欲砍丈夫，到处乱走，曾住院治疗，均诊断为精神分裂症，病情渐重，无故外跑，不知羞丑，在大街上随便小便，无法看护，而来我院，门诊以“精神分裂症”收入院，今日查房，患者夜眠不佳，兴奋，夜间在床上走动，晨起精神表现安静，接触被动，问话回答欠切题，思维散漫，语量较多，情感平淡，关系妄想存在，认为有人讲究自己，意志活动减退，无自知力。思维散漫，语量较多，情感平淡，关系妄想存在，认为有人讲究自己，意志活动减退，无自知力。
病情分析：该人精神病史20余年，持续性病程，表现为自言自语，东拉西扯，无中心内容，拿刀欲砍丈夫，到处乱走，曾先后去齐齐哈尔精神卫生中心及齐齐哈尔康元精神病院住院治疗，均诊断为精神分裂症，口服氯氮平症状好转，而来我院，门诊以“精神分裂症”收入院，今日查房，存在思维散漫，语量较多，无中心，情感平淡，关系妄想存在，有时自笑，意志活动减退，无自知力。
诊疗意见：同意目前氯氮平药物治疗，患者病情不稳，今天调整氯氮平停氯氮平75mg每晚口服给与100mg每晚口服。辅以心理及对症治疗。 同时给予量表及心理支持治疗。
副主任医师签名：董爱秋
记录时间：2024年10月17日 14:03 韩久明主治医师日常查房记录
查房情况：今日精神检查意识清，定向力完整，接触被动，问话回答欠切题，思维散漫，无中心内容，行为增多，在病室里来回走，显兴奋，坐立不安，个人生活料理差，无自知力。
病情分析：该人精神病史20余年，持续性病程，表现为自言自语，东拉西扯，无中心内容，拿刀欲砍丈夫，到处乱走，曾先后去齐齐哈尔精神卫生中心及齐齐哈尔康元精神病院住院治疗，均诊断为精神分裂症，口服氯氮平症状好转，而来我院，门诊以“精神分裂症”收入院，今日查房，存在思维散漫，语量较多，无中心，情感平淡，关系妄想存在，有时自笑，意志活动减退，无自知力。
诊疗意见：继续给与抗精神病药及心理治疗。
记录时间：2024年10月19日 09:05
今日查房，患者夜眠差，约3-4小时，坐立不安，来回走，晨起精神表现安静，接触被动，问话回答欠切题，仍存在思维散漫，词不达意，行为增多，紊乱，关系妄想等精神病性症状，无自知力。
处置：给与调整氯氮平剂量停100mg每晚，给予125mg每晚口服。
记录时间：2024年10月21日 10:22 董爱秋副主任医师日常查房记录
查房情况：该人精神病史20余年，因生气后睡觉而起病，自言自语，东拉西扯，无中心内容，拿刀欲砍丈夫，到处乱走，不知羞耻而来我院，今日查房，躯体检查自诉一日未大便，述腹胀，查体腹部微胀，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，精神检查：患者昨日夜眠好，晨起精神表现安静，接触被动，问话回答欠切题，思维散漫，语量较多，情感平淡，关系妄想存在，意志活动减退，无自知力。思维散漫，语量较多，情感平淡，关系妄想存在，意志活动减退，无自知力。
病情分析：该人精神病史20余年，持续性病程，表现为自言自语，东拉西扯，无中心内容，拿刀欲砍丈夫，到处乱走，曾先后去齐齐哈尔精神卫生中心及齐齐哈尔康元精神病院住院治疗，均诊断为精神分裂症，今日查房，存在思维散漫，语量较多，无中心，关系妄想存在，有时自笑，意志活动减退，无自知力。 分析该人精神病史20余年，持续性病程，表现为自言自语，东拉西扯，口服氯氮平症状好转但病情不稳定，而来我院，患者已衰退精神症状好转慢，预后不佳。
诊疗意见：同意目前氯氮平药物治疗，给与蓖麻油10ml口服，给予芦荟胶囊2粒口服。
副主任医师签名：董爱秋
记录时间：2024年10月22日 08:46
今日查房，患者昨日夜眠少，表现自言自语，诉听到家里人和自己说话，称自己要照顾好众生，语量多，难以入睡。今日话语较多，称自己不能多吃饭，要留给众生吃，自己能听到姐姐和自己说话，存在幻听，思维逻辑障碍，个人生活料理差，有时不知羞丑，脱衣服，劝阻后知道自己的行为不当。
处置：患者病情不稳，今日停氯氮平125mg每晚，给予175mg每晚口服，继续观察病情变化。
记录时间：2024年10月24日 10:53 董爱秋副主任医师日常查房记录
查房情况：该人精神病史20余年，因生气后睡觉而起病，自言自语，东拉西扯，无中心内容，拿刀欲砍丈夫，到处乱走，曾先后去齐齐哈尔精神卫生中心及齐齐哈尔康元精神病院住院治疗，，但是近2个月患者常自言自语，无故外跑，不知羞丑，在大街上随便小便，无法看护，而来我院，今日查房，患者昨日夜眠好，但是睡觉前较兴奋，存在钟情妄想，称要和某个男护士处对象，还要求护士给自己介绍对象。思维散漫，语量较多，情感不稳，意志活动减退，无自知力。
病情分析：该人精神病史20余年，持续性病程，表现为自言自语，东拉西扯，无中心内容，拿刀欲砍丈夫，到处乱走，曾先后去齐齐哈尔精神卫生中心及齐齐哈尔康元精神病院住院治疗，今日查房，存在思维散漫，钟情妄想，语量较多，情感平淡，关系妄想存在，意志活动减退，无自知力。
诊断：精神分裂症
诊疗意见：同意目前氯氮平药物治疗，同时给予量表及心理支持治疗。
副主任医师签名：董爱秋
记录时间：2024年10月25日 10:27 韩久明主治医师日常查房记录
查房情况： 该人精神病史20余年，因生气后睡觉而起病，主要表现多疑，怀疑周围人说自己坏话，病后曾先后去齐齐哈尔精神卫生中心及齐齐哈尔康元精神病院住院治疗，均诊断为精神分裂症，口服氯氮平症状好转，但是近2个月患者常自言自语，无故外跑，不知羞丑，在大街上随便小便，无法看护，故今为求系统治疗，而来我院，门诊以“精神分裂症”收入院，今日查房，患者昨日夜眠约5小时，晨起精神表现较兴奋，称听到三姐骂自己是“小姐，贱”，情绪不稳，述自己要找对象，要找老头。接触主动，问话回答欠切题，思维散漫，幻听，及关系妄想存在，意志活动减退，无自知力。
诊断：精神分裂症
病情分析：缓慢起病，持续性病程10年，对药物治疗效果一般，有轻度认知功能障碍。目前存在思维散漫，存在幻听，关系妄想，情感欠协调，动作行为减少，意志活动减退，无自知力。社会功能及日常生活功能明显受损。
诊疗意见：今日给与停氯氮平175mg，给与氯氮平200mg，每晚口服，继续观察病情变化。同时给与心理支持治疗。
记录时间：2024年10月28日 08:52 董爱秋副主任医师日常查房记录
查房情况：今日查房，躯体检查未见明显阳性体征，精神检查：意识清，定向力完整，接触被动，患者昨日夜眠好，接触被动，问话回答欠切题，思维散漫，语量较多，情感平淡，关系妄想存在，就天天跟踪自己，讲究自己，意志活动减退，无自知力。
病情分析：该人精神病史20余年，持续性病程，表现为自言自语，东拉西扯，无中心内容，拿刀欲砍丈夫，到处乱走，曾先后去齐齐哈尔精神卫生中心及齐齐哈尔康元精神病院住院治疗，均诊断为精神分裂症，口服氯氮平症状好转，而来我院，门诊以“精神分裂症”收入院，今日查房，存在思维散漫，语量较多，无中心，情感平淡，关系妄想存在，有时自笑，意志活动减退，无自知力。 该人精神病史20余年，持续性病程，表现为自言自语，东拉西扯，无中心内容，拿刀欲砍丈夫，到处乱走，曾先后去齐齐哈尔精神卫生中心及齐齐哈尔康元精神病院住院治疗，均诊断为精神分裂症，口服氯氮平症状好转，而来我院，门诊以“精神分裂症”收入院，今日查房，存在思维散漫，语量较多，无中心，情感平淡，关系妄想存在，有时自笑，意志活动减退，无自知力。
诊疗意见：同意目前氯氮平药物治疗，同时给予量表及心理支持治疗。
副主任医师签名：董爱秋
记录时间：2024年10月31日 09:00 韩久明主治医师日常查房记录
查房情况：今日查房，躯体检查未见阳性体征，精神检查：患者昨日夜眠一般，兴奋在走廊走动，整夜睡眠约5-6小时，晨起精神表现安静接触被动，问话回答欠切题，思维散漫，情感平淡，关系妄想及钟情妄想存在，坚持认为某个护士喜欢自己，并且要和她结婚，意志活动减退，无自知力。
病情分析：该患者缓慢起病，持续性病程10年，对药物治疗效果一般，有轻度认知功能障碍，对抗精神病病药效果一般。今日精神检查意识清，存在思维散漫，关系妄想，被害妄想，情感平淡，欠协调，动作行为减少，意志活动减退，无自知力。
诊断：分离（转换）性障碍
诊疗意见：继续给与抗精神病药氯氮平及心理支持治疗，患者夜眠欠佳，考虑药物不良反应，今日调整氯氮平给于175mg口服每日，严密观察病情变化，及时调整药物剂量。
记录时间：2024年11月01日 16:35 董爱秋副主任医师日常查房记录
查房情况：今日查房，患者昨日夜眠好，晨起精神表现安静，接触被动，问话回答欠切题，思维散漫，语量较多，显兴奋，自述要与病房的护士处对象，称对方叹气时就是喜欢自己，像自己表达感情，语调高，左立不安，要马上见到某护士，兴奋不安，劝阻不听，意志活动病理性增强，无自知力。
病情分析：该人精神病史20余年，持续性病程，表现为自言自语，东拉西扯，无中心内容，拿刀欲砍丈夫，到处乱走，曾先后去齐齐哈尔精神卫生中心及齐齐哈尔康元精神病院住院治疗，均诊断为精神分裂症，口服氯氮平症状好转，而来我院，门诊以“精神分裂症”收入院，今日查房，存在思维散漫，语量较多，无中心，钟情妄想存在，意志活动减退，无自知力。
诊疗意见：同意目前氯氮平药物治疗，测血压120/80mmHg，立即给与氟哌啶醇5mg肌注。
副主任医师签名：董爱秋
记录时间：2024年11月04日 13:58 董爱秋副主任医师日常查房记录
查房情况：今日查房，躯体检查未见明显阳性体征，精神检查：患者昨日夜眠较差，兴奋，要和某护士处对象，晨起精神表现安静，接触主动，问话回答欠切题，思维散漫，语量较多，情感平淡，钟情妄想存在，意志活动减退，无自知力。
病情分析：该人精神病史20余年，持续性病程，表现为自言自语，东拉西扯，无中心内容，拿刀欲砍丈夫，到处乱走，曾先后去齐齐哈尔精神卫生中心及齐齐哈尔康元精神病院住院治疗，均诊断为精神分裂症，口服氯氮平症状好转，而来我院，门诊以“精神分裂症”收入院，今日查房，存在思维散漫，语量较多，无中心，情感平淡，关系妄想存在，有时自笑，意志活动减退，无自知力符合精神分裂症的诊断。
诊疗意见：患者目前存在钟情妄想，兴奋，自我感觉良好，故今日调整药物，停氯氮平175mg每晚口服，给予150mg每晚口服，给予劳拉西泮1mg每晚口服，给予丙戊酸钠治疗，丙戊酸镁0.4g每早口服，丙戊酸钠0.2g每晚口服。主要观察肝功，同时给予量表及心理支持治疗。
副主任医师签名：董爱秋
记录时间：2024年11月08日 08:33 韩久明主治医师日常查房记录
查房情况：今日查房，躯体检查未见明显阳性体征，精神检查：患者昨日夜眠好，晨起精神表现困倦，自诉还想睡觉，问话回答欠切题，思维散漫，情感平淡，关系妄想较前减轻，述自己不想找对象了，钟情妄想淡化，意志活动减退，无自知力。
病情分析：精神分裂症病史10余年，曾多次住院，诊断精神分裂症，平时一直坚持药物治疗，效果一般。目前存在思维散漫，情感平淡，欠协调，动作行为减少，意志活动减退，无自知力。社会功能及日常生活功能明显受损。
诊疗意见：患者睡眠多，困境，故今日调整氯氮平，停氯氮平150mg，每晚，给予125mg每晚口服。同时给与心理支持治疗，下一步继续观察病情变化及时调整药物剂量。
记录时间：2024年11月11日 13:17 董爱秋副主任医师日常查房记录
查房情况：今日查房，患者昨日夜眠好，晨起精神表现安静，接触被动，问话回答欠切题，思维散漫，语量较前减少，情感平淡，关系妄想及钟情妄想减少，意志活动减退，无自知力。
病情分析：该人精神病史20余年，持续性病程，表现为自言自语，东拉西扯，无中心内容，拿刀欲砍丈夫，到处乱走，曾先后去齐齐哈尔精神卫生中心及齐齐哈尔康元精神病院住院治疗，均诊断为精神分裂症，口服氯氮平症状好转，而来我院，今日查房，存在思维散漫，语量较多，无中心，情感平淡，关系妄想存在，有时自笑，意志活动减退，无自知力。
诊疗意见：同意目前氯氮平及丙戊酸钠药物治疗辅以心理对症治疗。
副主任医师签名：董爱秋
|
记录时间：2024-11-12 13:23:00
| 日常病程 |
今日周转，停一切医嘱。