河南省医疗保障定点医疗机构
快速接入医保系统技术白皮书

郑州新益华医学科技有限公司

二〇二一年五月

目 录

1 前言 1

2 方案概述 1

3 方案目标 2

4 解决方案 2

4.1 设计思路 2

4.2 总体架构 4

4.3 接入改造流程 4

4.4 医保贯标：智能、准确 5

4.5 结算业务：连续、简便 6

4.6 数据上传：省事、省时 6

4.7 业务拓展：周全、可控 7

5 技术规范 8

前言

国家医疗保障局加速推进医保信息化和标准化建设。在国家医疗保障信息化顶层规划指导下，2019年启动了信息化建设工作：建设全国统一的医保信息系统，搭建国家和省两级医保信息平台，同步开展试点建设；同年，疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码标准数据库动态维护试运行，随后扩展至15项业务编码标准。信息化与标准化的推动，一方面提升了医保服务与治理能力，同时将强化对定点医疗机构的监管力度。

方案概述

河南省医疗保障局在5月20日下发了《河南省医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》（以下简称《接口规范》），要求定点医疗机构在现用医保系统接口的基础上进行扩展方法及数据项，升级现用接口系统，减少接口改造的重复工作，满足医疗保障信息平台的对接，在6月20日前完成HIS系统的改造对接及验收工作。《接口规范》要求定点医疗机构完成7大类、115个接口、超过2200个数据项的接口改造，涵盖医院门诊业务、住院业务、电子病历、临床辅助、医技、药品等。健康扶贫“一站式”结算、大病保险结算等业务系统的对接，由对应系统承建商负责。

新接口改造为定点医疗机构带来较大困难。贯标及新医保系统接入改造工作，对医疗机构来说是时间紧、任务重，工作繁琐、复杂；医疗机构投入成本高。对HIS系统开发商来说，新标准、新接口不易理解，需要大量时间来学习。

本解决方案旨在为定点医疗机构提供一套简洁、高效的贯标及改造方法，提高效率、降低成本。方案遵循“利旧”原则，在医疗机构现有结算通道和接口模式基础上，进行适当扩展，并将复杂的结算类业务封装为功能页面，HIS系统可直接嵌入使用；同步提供符合医保要求的数据采集、转换、上传工具，满足医保非实时类业务对接需求，HIS系统无需过多开发。本方案总体可降低HIS改造工作量50%以上。

方案目标

紧密结合河南省医疗保障局贯标及新医保系统建设要求，构建定点医疗机构医保接入管理平台（以下简称平台），利用信息化工具，协助医疗机构快速、高效、准确完成贯标及验收；低成本、少改动，协助医疗机构完成新医保系统接入。

1、使用平台提供的智能化贯标工具，医疗机构快速完成贯标、通过验收；

2、利用现有通道、简化新医保系统接入技术复杂度，优化接入流程，实现快速接入；

3、帮助医疗机构建立可持续、可扩展的院内医保管理应用和服务，实现医疗机构参保患者就医、基金使用监管等业务数字化、智能化、智慧化。

解决方案

设计思路

利用新益华提供的“定点医疗机构医保接入数字化解决方案”，同时推进医保贯标和新医保系统接入改造工作。

贯标工作解决思路：

1、医疗机构提供现有目录字典（包含药品、诊疗项目、疾病诊断编码、卫生耗材等），导入平台；

2、利用平台内嵌的智能检索、专业术语识别等技术，快速完成匹配；匹配结果自动保存；

3、对于少量未能识别的字典代码，平台给出匹配建议，选择即可；

4、贯标结果数据保存本地并上传医保系统。医疗机构可根据实际情况进行调整。

新医保系统接入解决思路：

1、平台将实时类、复杂的业务，和基础性业务，提取形成可直接使用的功能页面，例如各类结算、查询、撤销等日常业务应用，供HIS系统嵌入调用，化繁为简；

2、充分利用现有资源和通道，快速完成核心接口改造，医院医保结算工作不停机、不延期：

（1）对于基层医疗机构：以县区为单位，利用原有部署于市级数据中心的数据交换平台，进行适当扩展，传入结算数据，调用平台提供的功能页面，完成实时类结算业务改造；

（2）对于二级及以上医疗机构：以医疗机构为单位，利用原有部署于医疗机构内部的数据交换平台，进行适当扩展，传入结算数据，调用平台提供的功能页面，完成实时类结算业务改造。

3、利用平台提供的优化后的数据采集接口，少改造、零转换，完成新医保系统要求的数据采集工作。

（1）对于基层医疗机构：调用平台提供的优化后的数据采集接口，传入医疗机构原始业务数据，不做任何转换、变动，完成医保要求的非实时数据采集要求；

（2）对于二级及以上医疗机构：以医疗机构为单位，根据自身技术实力，既可以“零改造”（平台主动读取HIS数据），也可以“少改造”（HIS系统将原始业务数据推送给平台），即可完成医保要求的非实时类数据采集。

总体架构

河南省医疗保障定点医疗机构医保接入总体架构如图所示。在医疗机构内部部署“定点医疗机构医保接入管理平台”，提供智能化贯标、医保快速接入、院内医保管理与服务三类功能。

1、智能化贯标

协助医疗机构完成医保业务编码贯标工作。从医疗机构字典编码导入，到快速完成匹配并上传对照结果，平台提供智能、准确的闭环服务。

2、医保快速接入

解决医疗机构快速、稳定接入新医保系统问题。充分利用已有的数据通道和对接方式，降低医疗机构改造工作量和技术复杂度。

3、院内医保业务管理与服务

面对院内医保业务管理主要痛点和医保监管趋势，提供可拓展、可定制的基金使用管理、基金对账等服务功能。

接入改造流程

定点医疗机构接入医保系统具体流程参加下图。

图：定点医疗机构医保接入流程图

医保贯标：智能、准确

医疗机构按照平台提供的模板，导出医疗机构业务编码字典。平台导入字典编码文件，启动贯标流程。流程执行完毕，输出贯标对照结果数据，可直接上传到河南省医疗保障信息平台。

1、智能

使用平台自带的智能化检索、模糊匹配、专业术语智能处理等工具，快速实现国家医保局要求的14项业务编码字典对照，减少人工工作量90%以上。

2、准确

利用平台智能化贯标功能，业务编码字典对照准确率平均不低于95%。最难匹配的三大目录准确率高达90%。

结算业务：连续、简便

医保患者结算业务要求实时性非常高，同时，在医保接入过程中结算业务原则上不能中断。原有结算接口模式已经成熟稳定，利用原有通道，是医疗机构实现结算业务不中断的最优路径。

平台对原有结算功能进行了拓展，同时满足了新医保系统要求的结算数据和结算流程要求。医疗机构只需更换接口地址（新医保系统部署要求必须使用新地址），无需做其他改造。

1、连续

医疗机构在院病人各类信息，平台自动完成转换，无需重新传输或者其他操作，保障已有数据的平稳过渡。继续使用嵌入式页面的接口模式，可以保障医院现有HIS系统等不受医保接口改变的影响，保障结算业务的平稳过渡。

2、简便

对于医疗机构已经开展的门诊结算、住院结算、慢性病结算等实时类业务，平台提供了完整的结算功能页面，涵盖预结算、结算、撤销结算等，医疗机构只需在HIS系统嵌入平台提供的功能接口地址即可使用。

数据上传：省事、省时

新医保系统上线，将加大对医疗机构业务数据的采集上传要求。按照河南省医疗保障局下发的接口规范，需要完成115个接口开发、提供超过2200项数据字段。其中多数为非实时类业务需要的接口和数据。

考虑不同医疗机构的信息技术实力，平台提供两种数据上传方式：

1、医疗机构自行汇总需要上传的数据，传输到平台交换数据库；

2、医疗机构利用平台提供的采集工具，直接从HIS系统中抓取需要上传的数据，并完成传输。

无论哪种方式，医疗机构均无需做数据标化、清洗，HIS原始数据提供给平台，平台来完成标化、清洗、转换等数据治理工作，并将治理结果反馈给HIS系统；平台完成标化后数据的自动上传，满足新医保系统对数据采集的要求。

业务拓展：周全、可控

国家医疗保障局下发的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，明确了定点医疗机构需要承担的责、权、利。包括医疗机构医保基金使用管理在内的监管、监督，是今后医疗机构医保接入管理的重要工作之一。平台预先整合、集成了多类业务监管、基金监管、统计分析等功能组件，为医疗机构医保接入管理提供全面服务。

1、周全

平台围绕医疗机构医疗服务提供、患者就医结算、基金使用监管、基金结算对账等业务环节，提供可扩展、可定制的服务功能，满足医疗机构医保部门、财务部门、管理部门等不同的管理需求。

2、可控

平台部署于医疗机构内部，通过标准接口与新医保系统对接。平台自身及其数据，均由医疗机构自行管理和使用。平台承建方提供技术支撑、业务支撑。

技术规范

本解决方案提供的技术规范，是在现有在执行的《河南省医疗保障信息系统定点医药机构接入手册》（简称《接入手册》）基础上修订升级，进行接口数据项扩展和接口方法扩展。定点医疗机构可参阅升级版的《接入手册》进行改造。

具体文件见附件。

基层医疗机构参阅《河南省医疗保障信息系统定点医药机构接入手册(WEB服务版)》

二三级医院参阅《河南省医疗保障信息系统定点医药机构接入手册(dll服务版)》

二三级医院接口变动说明

基层医疗机构接口变动说明